Na ocorrência de três ou mais episódios em seis meses ou sibilância por mais de um mês, é definida a sibilância recorrente.
Estima-se que até os três anos de vida, uma em cada três crianças apresentará um episódio de sibilância. Na ocorrência de três ou mais episódios em seis meses ou sibilância por mais de um mês, é definida a sibilância recorrente, síndrome do bebê chiador ou do lactente sibilante.
Cabe lembrar nesse contexto que nem todo “chiado” é sibilância, uma vez que o sibilo é um sinal detectado pelo profissional de saúde ao exame físico, já o “chiado” pode ser uma queixa dos pais para diferentes ruídos como os roncos de transmissão e o estridor.
A sibilância resulta da passagem de ar por uma zona de obstrução, produzindo vibração na parede da via respiratória que se transmite ao ar circundante. Os lactentes, em especial, têm condições que predispõem à tal condição como vias aéreas de menor calibre, exigindo menos obstrução para a ocorrência de um sibilo.
Dentre os diagnósticos diferenciais, os mais comuns são asma, bronquiolite, aspiração de corpo estranho e refluxo gastroesofágico. Traqueomalácia e doenças cardíacas também são etiologias possíveis.
Independentemente da idade de início, causas precipitantes ou frequência dos sibilos, o diagnóstico mais provável é asma e a fim de predizer o risco futuro dessa patologia na criança com sibilância recorrente e idade igual ou inferior a três anos, o índice preditivo de asma modificado auxilia.
Em caso de pelo menos um critério maior ou dois critérios menores e pelo menos quatro episódios de sibilância em um ano, o risco é considerado alto.
São critérios maiores: história parental de asma, dermatite atópica e sensibilização alérgica por aeroalérgenos. Já os critérios menores são sensibilização alérgica para leite, ovo ou amendoim, sibilância não relacionada a infecções virais e eosinofilia ≥ 4%.
Para auxiliar no raciocínio clínico, é necessário, portanto, uma boa anamnese. A pesquisa pelo padrão da sibilância, por exemplo, fornece subsídios para o diagnóstico.
Na asma, sibilância induzida por vírus e síndromes aspirativas, os sintomas são intermitentes, enquanto malformações e doenças cardíacas podem produzir sintomas de modo persistente.
Apresentação Clínica
Anamnese
Muitos pacientes apresentam história prévia de infecção viral de vias aéreas inferiores (bronquiolite), evoluindo posteriormente com quadro de sibilância recorrente.
A idade de pico da sibilância recorrente é entre 2 e 6 meses. Cerca de 30% das crianças com quadros virais de vias aéreas apresentam sibilância associada.
Os episódios de descompensação, habitualmente, iniciam com sintomas de vias aéreas superiores (coriza) e progridem em 3-5 dias com tosse e sibilância, podendo apresentar desconforto respiratório. Podem ou não ter febre associada. O quadro costuma se resolver gradualmente dentro de duas semanas.
Os episódios apresentam resposta parcial ou total com uso de broncodilatadores e corticoides, mas não apresentam resposta ao uso de anti-histamínicos, antibióticos ou expectorantes.
O paciente apresenta períodos livres de sibilância entre os episódios. Se não apresenta esses períodos, tendo sibilância contínua, outros diagnósticos diferenciais devem ser pesquisados. Deve-se questionar ativamente a respeito de sintomas como dispneia ou tosse entre os episódios de descompensação.
A maioria das crianças apresentam melhora do quadro após 3-6 anos de idade (cerca de 60%), mas as crianças que permanecem com sibilância recorrente após essa idade provavelmente apresentam asma ou outros diagnósticos.
O Global Initiative for Asthma (GINA) coloca como provável asma as crianças abaixo de 5 anos com um ou mais dos critérios abaixo:
- Sibilância ou tosse que ocorre com exercício, choro ou riso, ou na ausência de uma infecção respiratória aparente;
- História de outra doença alérgica (dermatite atópica ou rinite alérgica), sensibilidade a alérgenos ou asma em parentes de primeiro grau;
- Melhora clínica durante 2-3 meses de tratamento de controle, e piora após a suspensão.
Sinais de alarme: Os seguintes sinais devem ser pesquisados ativamente e levar a uma investigação mais exaustiva a respeito de diagnóstico diferenciais:
- Baixo ganho ponderal;
- Sintomas muito precoces (ex.: no período neonatal);
- Vômitos associados à sintomas respiratórios;
- Sibilância contínua;
- Falha na resposta ao tratamento;
- Não associação dos sintomas com gatilhos comuns, como infecções respiratórias;
- Sinais pulmonares localizados ou sinais de doença cardiovascular;
- Hipoxemia fora do contexto de infecção viral associada.
Exame Físico
Devemos realizar exame físico completo, nos atentando principalmente a:
- Sinais vitais: Avaliação de hipoxemia e taquipneia;
- Antropometria: Crianças com desnutrição sugere outros diagnósticos, como fibrose cística ou imunodeficiência;
- Inspeção do tórax: Presença de retrações subcostais ou intercostais, retração de fúrcula esternal, aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax;
- Ausculta: Presença de sibilos inspiratórios e/ou expiratórios. Avaliar presença de outros ruídos adventícios. Não é incomum a presença de estertores subcrepitantes associados.
- Avaliação do sistema cardiovascular: Identificação de risco de cardiopatias associadas.
– Texto publicado originalmente em PebMed
