Dermatite de fralda em crianças: como fazer prevenção e tratamento?

1 de dezembro de 2023

Dermatite de fraldas (assadura) é um termo usado para descrever qualquer uma das reações inflamatórias da pele dentro da área da fralda.

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A dermatite da fralda ou assadura pode acometer as nádegas, a região perianal, os órgãos genitais, as coxas e a cintura. É um dos distúrbios cutâneos mais comuns em neonatos e lactentes, com uma prevalência entre 7 e 50%. A incidência real pode ser maior, porque nem todos os casos são relatados (geralmente as lesões desaparecem em poucos dias sem a necessidade de tratamento específico).

Embora raramente cause problemas por longos períodos, gera considerável sofrimento aos bebês e aos pais ao mesmo tempo. Os pais costumam referir dor com períodos de choro prolongados, juntamente com agitação, alterações nos padrões de sono e diminuição da frequência de micção e defecação. Há relatos, inclusive, de que os níveis de cortisol salivar também ficam elevados em alguns bebês durante o período de dermatite de fralda.

A assadura leve ocorre frequentemente em crianças antes da conclusão do treinamento para controle de esfíncteres, e não há diferença aparente na prevalência entre os sexos. Alguns estudos mostraram que bebês que são amamentados ao seio podem ter um risco reduzido para a sua ocorrência.

Dermatite de fraldas

Os três tipos mais comuns são: dermatite por atrito, dermatite por irritante primário e candidíase. A forma predominante é por irritante primário, causada por uma combinação de fatores como: longos períodos de umidade e urina na fralda, fricção e abrasão mecânica; presença de sais biliares e outros irritantes nas fezes que quebram os lipídios e proteínas protetores na camada superior da pele; aumento dos níveis de pH da pele por uma mistura de urina e fezes; e, ocasionalmente, a presença de microrganismos.

Em artigo publicado em 2018 no International Journal of Dermatology intitulado “Diagnosis and management of diaper dermatitis in infants with emphasis on skin microbiota in the diaper area“, Pogacar e colaboradores descreveram o tratamento e a prevenção deste tipo de afecção cutânea. Vejamos as principais recomendações dos autores.

Como tratar assaduras

O tratamento se concentra em dois objetivos principais: aceleração da cicatrização da pele danificada e prevenção de erupções cutâneas recorrentes. No entanto, a chave para o manejo eficiente está na prevenção.

A integridade da pele saudável é comprometida pela própria natureza do ambiente da fralda e, portanto, uma pele intacta normal permanece um objetivo ilusório a partir do momento em que o bebê usa fralda.

O tratamento inclui inúmeras abordagens. Contudo, para o diagnóstico correto e o tratamento adequado, o médico deve ter conhecimento sobre a etiologia da dermatite da fralda, da fisiologia e do microbioma da pele.

Eliminar as causas da dermatite da fralda e usar cremes de barreira pode ser suficiente para curar casos leves; todavia, para a melhor abordagem terapêutica, a investigação de fungos e bactérias deve ser realizada quando houver suspeita.

Apresentações diferentes de dermatite de fralda podem exigir estratégias de tratamento diferentes. Se o bebê não responder a uma terapia específica, pode ser devido à falta de adesão, falha na correção dos fatores agravantes ou o diagnóstico pode estar incorreto.

Devem ser consideradas causas de dermatite não associadas à fralda ou condições subjacentes que predispõem à dermatite de fralda.

Pontos importantes destacados por Pogacar e colaboradores (2018):

Na maioria dos casos, o tratamento envolve medidas gerais de cuidados com a pele (por exemplo, troca frequente de fraldas, exposição ao ar, limpeza suave), escolha das fraldas e uso de preparações tópicas de barreira.

A troca frequente de fraldas, a cada 1 a 3 horas, é essencial para o tratamento, pois ajuda a reduzir a quantidade de tempo em que a pele está em contato com a umidade e com substâncias irritantes.

Deve-se ter cuidado para evitar fricção, limpando, enxaguando e secando suavemente a área da fralda, para minimizar traumas adicionais na pele.

Idealmente, um bebê com dermatite de fralda deve ter períodos de descanso sem fralda, expondo a pele danificada ao ar, reduzindo o tempo de contato entre a pele e a urina, fezes, umidade e outros irritantes;

A melhor escolha de fraldas para uso em bebês é uma questão controversa. No entanto, o uso de fraldas descartáveis, super absorventes e respiráveis, em vez de fraldas de pano, está associado à frequência reduzida de dermatite de fraldas.

A área da fralda deve ser cuidadosamente limpa com água morna e com uma pequena quantidade de produto de limpeza suave com pH levemente ácido a neutro.

Lenços sem perfume e sem álcool podem ser usados, mas seu uso deve ser descontinuado caso a pele fique irritada. Conservantes como a metilisotiazolinona nos lenços umedecidos podem causar dermatite alérgica de contato.

Na dermatite de fralda leve a moderada, o uso de preparações tópicas de barreira como terapia de primeira linha é geralmente suficiente. Cremes de barreira contendo óxido de zinco e/ou petrolato formam um filme lipídico na superfície da pele e minimizam o contato da pele com urina e fezes.

Estes cremes reparam o estrato córneo e protegem a pele contra a dermatite da fralda. Outros aplicações tópicas úteis incluem pomadas de vitamina A e D, dexpantenol e solução de Burow, uma mistura de acetato de alumínio na água.

Cremes usados para o tratamento da dermatite de fralda moderada também costumam conter ingredientes como óleos minerais, Aloe Vera e cera para fornecer uma proteção adequada à pele. Formas mais graves com sinais clínicos de infecções secundárias requerem atenção médica com diagnóstico cuidadoso e tratamento terapêutico.

Em casos de candidíase, bastante comum em casos mais graves de dermatite de fralda, é sugerido o uso de agentes antifúngicos, como nistatina, clotrimazol, miconazol, cetoconazol e sertaconazol, para serem aplicados a cada troca de fraldas. Além disso, corticosteroides tópicos leves podem ser usados mesmo se a pele estiver infectada com Candida albicans.

A recidiva da dermatite da fralda com uma infecção secundária após o tratamento com nistatina é comum devido à falha em erradicar infecções bacterianas concomitantes, recolonização dos locais do reservatório e resistência ocasional a agentes antifúngicos. Além disso, os possíveis efeitos adversos dos antifúngicos incluem irritação, queimação e coceira.

Se uma infecção bacteriana secundária estiver presente, antibióticos tópicos ou orais podem ser necessários. Se a infecção bacteriana for localizada e leve, a mupirocina tópica aplicada duas vezes ao dia por 5 a 7 dias pode ser suficiente para tratar uma infecção estafilocócica.

Já os antibióticos orais são indicados para infecções mais graves, incluindo dermatite estreptocócica perianal. Os bebês com dermatite de fraldas bacteriana podem exigir avaliação adicional para doenças bacterianas graves, principalmente se forem febris e/ou com estado geral comprometido.

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Em geral, o uso de preparações tópicas de barreira dificulta o contato da pele com substâncias irritantes químicas, minimiza a umidade e o atrito e diminui a possibilidade de dermatite da fralda.

No entanto, Pogacar e colaboradores (2018) enfatizam que devem ser evitadas barreiras ou medicamentos tópicos que contenham fragrâncias, conservantes e outros ingredientes com potencial irritante ou alérgico.

Os produtos que contenham ácido bórico, cânfora, fenol, benzocaína e salicilatos também devem ser evitados devido ao potencial de toxicidade sistêmica e/ou meta-hemoglobinemia.

Pastas e pomadas geralmente são melhores barreiras do que cremes e loções, que são pouco aderentes, minimamente oclusivas e podem conter fragrâncias e conservantes.

Uma curta duração (até 2 semanas) de corticosteroide tópico de baixa potência pode reduzir a inflamação, que persiste apesar das medidas de cuidado da pele e uso de preparações tópicas de barreira.

Os autores recomendam que o corticoide mais forte seja a hidrocortisona a 1%, que só deve ser aplicada até a erupção desaparecer.

Corticosteroides mais fortes podem causar efeitos colaterais graves, como atrofia da pele, estrias e taquifilaxia, bem como supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, síndrome de Cushing, hipertensão intracraniana, atraso no crescimento e outros efeitos colaterais no paciente pediátrico, devido ao aumento da área da superfície da pele em relação ao peso corporal em comparação com os adultos.

Como prevenir as assaduras

Pogacar e colaboradores (2018) descrevem que um fator crucial, não somente na prevenção da dermatite de fralda como no seu tratamento, é a educação e o apoio dos pais.

A dermatite de fralda por irritante primário é uma condição evitável, e é de extrema importância que os pais aprendam maneiras comuns de diminuir a probabilidade da condição, através de higiene adequada, de meios para restaurar uma pele saudável e através da prevenção de dermatite de fralda de repetição.

Os autores destacam as seguintes medidas:

A exposição das nádegas ao ar pelo maior tempo possível reduz a duração do contato direto da pele com a superfície do tecido úmido e reduz o atrito.

Uma fralda limpa deve ser preferivelmente colocada após cada micção ou defecação. Para bebês com risco de desenvolver dermatite da fralda, um creme de barreira deve ser aplicado a cada troca. Isso forma um filme lipídico protetor na pele e diminui significativamente a exposição à umidade e a irritantes.

O ambiente exclusivo da área das fraldas, incluindo a microbiota local da pele, a irritação contínua por bactérias em urina e fezes, o pH (em mudança) da pele na área, bem como a composição de agentes de limpeza e adjuvantes em preparações tópicas, devem ser considerados para desenvolver práticas de limpeza na área das fraldas.

Enquanto estes são destinados a auxiliar na manutenção de uma barreira cutânea intacta ou promover a cura de uma barreira comprometida, práticas inadequadas podem piorar as lesões.

O banho dos bebês deve ser dado com água morna (37 a 40 °C) em pequena quantidade. Uma superfície ácida na pele é essencial para a manutenção da microbiota normal, fornecendo proteção antimicrobiana contra invasão por bactérias patogênicas e leveduras.

O que diz a Sociedade Brasileira de Pediatria?

Em 2022, o Departamento Científico de Dermatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) divulgou o Guia Prático de Atualização “Dermatite de fraldas: diagnósticos diferenciais”, fornecendo atualizações sobre o tema.

Entre os diagnósticos diferenciais de dermatite de fraldas mencionados pela publicação da SBP, estão: abuso infantil, queimaduras; candidíase; deficiências nutricionais (acrodermatite enteropatia, deficiência de biotina, fibrose cística); dermatite de contato alérgica; dermatite de contato por irritante primário; dermatite seborreica; dermatoses bolhosas crônicas da infância, epidermólise bolhosa; escabiose; foliculite; histiocitose de células de Langerhans; impetigo; intertrigo; miliária; psoríase e sífilis congênita.

Os fatores de risco são excesso de umidade, contato com fezes e urina e aumento do pH, determinando maior atividade das enzimas fecais e maior permeabilidade da pele. Já os fatores etiológicos englobam as enzimas fecais, a fricção no local, irritantes químicos e o fungo Candida albicans.

Como forma de prevenção, a SBP recomenda:

Lavar as mãos antes e depois das trocas;
Trocar a fralda o mais breve possível quando a criança urinar ou evacuar. No neonato, a cada 1 a 2 horas durante o dia e, pelo menos, uma vez durante a noite. No lactente, a cada 3 a 4 horas durante o dia;
Limpeza suave do local: não esfregar a pele para evitar atrito, limpar o períneo da frente para trás com suavidade e não remover toda a camada de creme de barreira se não houver resíduos;
Expor a região perineal ao ar;
Uso de cremes de barreira, cobrindo toda a região exposta.

Quando há lesão, a SBP indica o seguinte manejo:

Limpar suavemente a região, evitando esfregar (atrito);
Maior atenção aos produtos utilizados (evitar produtos com fragrâncias);
Expor a pele ao ar mais vezes durante o dia;
Aplicar cremes de barreira (camada grossa para diminuir o contato com a urina e fezes);
Trocar fraldas com maior frequência: trocar o mais breve possível após cada evacuação ou micção;
Verificar a fralda que está sendo utilizada: dar preferência para as de maior absorção e livre de fragrâncias.