A endoscopia é o exame mais indicado para detecção e tratamento dos sítios hemorrágicos
Define-se por hemorragia digestiva alta qualquer perda de sangue de uma fonte gastrointestinal acima do ligamento de Treitz. É muito mais frequente do que a hemorragia digestiva baixa e considerada uma condição comum, com incidência anual de aproximadamente 80 a 150 por 100.000 habitantes e taxas de mortalidade entre 2% e 15%. O quadro é responsável por 75% de todos os casos de sangramento gastrointestinal agudo.
As principais manifestações da hemorragia digestiva alta são:
- Hematêmese (êmese vermelha brilhante ou vômito em pó de café);
- Hematoquezia;
- Melena.
Os pacientes também podem apresentar sintomas secundários à perda de sangue, como episódios de síncope, fadiga e fraqueza.
Entre as principais causas da hemorragia digestiva alta estão:
- Úlcera duodenal
- Erosões gástricas ou duodenais
- Varizes
- Úlcera gástrica
- Lágrima de Mallory-Weiss
- Esofagite erosiva
- Angioma
- Malformações arteriovenosas
- Tumores estromais gastrointestinais
- Hemobilia
Pacientes em uso prolongado de aspirina em baixas doses têm um risco maior de hemorragia digestiva alta. O risco aumenta de duas a três vezes quando a aspirina é combinada com inibidores de P2Y12, como o clopidogrel, e ainda maior quando antagonistas de vitamina K são adicionados em terapia tripla.
Diagnóstico da hemorragia digestiva alta
O diagnóstico da hemorragia digestiva alta é feito principalmente com anamnese e exame físico. Uma história direcionada e um exame físico preciso, além da observação cuidadosa das manifestações clínicas apresentadas, podem orientar o diagnóstico da maioria dos sangramentos gastrointestinais, que serão confirmados por endoscopia digestiva alta e/ou colonoscopia.
Frequentemente, relatos de hematêmese (vômitos com sangue vermelho vivo, coagulado ou enegrecimento) ou melena (fezes pretas, moles e fétidas) na presença de sangramento do trato gastrointestinal superior estão relacionados à origem topográfica da hemorragia. Igualmente importante é a investigação de fatores de risco como:
- Consumo de álcool;
- Dispepsia;
- Doença ulcerosa péptica prévia;
- Infecção por H. pylori;
- Uso de medicamentos, principalmente AINEs e anticoagulantes;
- Comorbidades, como doença renal e hepática.
O exame físico é de pouca utilidade para determinar o local do sangramento, mas, dada a situação de urgência, será importante determinar a estabilidade hemodinâmica e intervir adequadamente. Portanto, os sinais vitais, a palidez da pele e o nível de consciência do paciente devem ser avaliados.
Os exames de sangue também são úteis no diagnóstico para verificar a presença de sangramento e determinar sua origem. Hemogramas, incluindo hematócrito e hemoglobina seriados, eletrólitos, coagulação e função renal e hepática, são necessários em todos os casos.
Já os exames de imagem que podem ser utilizados são:
- Endoscopia: a endoscopia digestiva alta (EDA) é o método diagnóstico de escolha para HAD e deve ser realizada nas primeiras 24 horas de episódios hemorrágicos após a estabilização hemodinâmica do paciente. O uso dessa abordagem pode ajudar a identificar a causa e aplicar o tratamento precocemente, reduzindo assim a probabilidade de recorrência. Para facilitar a visibilidade endoscópica no cenário de sangramento de varizes esofágicas, um análogo da somatostatina pode ser usado para interromper temporariamente o sangramento.
- Cintilografia: Se o local do sangramento gastrointestinal não puder ser localizado usando a EDA, é necessária uma cintilografia com hemácias marcadas com Tc-99, que pode detectar sangramento em taxas de até 0,1 mL/min.
- Arteriografia: A arteriografia, por outro lado, pode examinar a anatomia da artéria na área onde ocorreu o sangramento. A arteriografia é recomendada para sangramento maciço (a partir de 0,5 mL/min) nos seguintes casos: EDA negativa; visibilidade prejudicada na EDA; quando a terapia endoscópica é ineficaz ou a cirurgia não é necessária.
Confira mapa mental do raciocínio diagnóstico da Hemorragia Digestiva Alta em uma situação de emergência:
Opções e tratamentos
Existem diversas formas de tratar a hemorragia digestiva alta, como:
Em casos não-varicosos:
- Ressuscitação e transfusão, em casos de pacientes com sangramento agudo;
- Tratamento farmacológico;
- Tratamento endoscópico, principalmente em pacientes com úlcera péptica IA, IB e IIA;
- Endoscopia de revisão (Second-look)
Em casos varicosos:
- Drogas vasoativas;
- Betabloqueadores;
- Endoscopia;
- Balão de Sengstaken-Blakemore;
- Antibióticos.
Fonte: Educa CETRUS
