O tratamento da doença de Crohn tem como objetivo: resposta e remissão clínica, remissão laboratorial e remissão endoscópica.
A Doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal, que pode acometer todo trato gastrointestinal, de forma salteada e transmural. É uma doença multifatorial, causada por interação de fatores genéticos, microbiota anormal e desordem imunológica.
Pode ser classificada quanto a gravidade, extensão e comportamento da doença de Crohn.
- Escalas de atividade da doença: índice de Harvey- Bradshaw e CDAI
- Escalas de localização e comportamento: Classificação de Montreal
- Avaliação do médico assistente: História clínica detalhada (sinais, sintomas, manifestações extra-intestinais), avaliação laboratorial, endoscópica, histológica e por imagem.
O tratamento da doença de Crohn tem como alvos: resposta e remissão clínica, remissão laboratorial e remissão endoscópica, além de melhora da qualidade de vida e prevenção de deficiências. A Doença de Crohn tem pouca correlação entre clínica e inflamação ativa e por isso é importante a avaliação de todos os alvos.
Recentemente, o Grupo de Estudos Doença Inflamatória Intestinal do Brasil (GEDIIB) publicou novas diretrizes para o tratamento dessa doença.
Novas diretrizes brasileiras de doença de Crohn
Tratamento da doença de Crohn leve a moderada
Indução de tratamento
A indução do tratamento deve ser feita com corticoesteroides, de preferência de ação local como budesonida de liberação ileal 9 mg/dia em caso de doença ileocecal ativa. Caso não seja efetivo, deve ser avaliada a prescrição de prednisona via oral.
A budesonida apresenta menos eventos adversos e supressão adrenal que os esteróides convencionais, apesar de ser menos eficaz.
Aminossalicilatos, tiopurinas e probióticos não são recomendados para esse fim.
Terapia de manutenção
A manutenção de remissão de DC leve a moderada deve ser feita com imunossupressores, como tiopurinas ou metotrexato.
As tiopurinas são recomendadas na manutenção da remissão de pacientes corticodependentes e corticorefratários e nos que necessitaram de corticoesteroide sistêmico. Essa terapia deve ser em longo prazo para evitar recaídas.
Deve-se ter vigilância a eventos adversos , como náuseas, hepatotoxicidade, pancreatite e leucopenia. A dose habitual é 1,5 a 2,5 mg/kg/dia.
A terapia com tiopurinas deve ser evitada em pacientes com baixa atividade da TPMT e sua dose deve ser reduzida em 50% nos pacientes com atividade intermediária da TPMT. Todavia, a dosagem da atividade dessa enzima é pouco disponível.
Em pacientes com hepatotoxicidade, náusea ou sintomas influenza-like e naqueles hiper-metiladores, recomenda-se baixas doses de tiopurinas (25-33%) associadas a alopurinol 100 mg.
Caso a opção seja por MTX, uma dose de manutenção de pelo menos 15 mg/semana/ parenteral é recomendada. Ao longo do tempo, a droga vai reduzindo a eficácia de manter a remissão.
Tratamento de doença moderada a grave
Indução ao tratamento
A indução de remissão na DC moderada a grave é feita com corticoesteroides e/ou agentes imunobiológicos.
CORTICOESTEROIDES: São recomendados a curto prazo para aliviar sintomas. A introdução precoce de terapia biológica é recomendada para pacientes com características de pior prognóstico.
Na doença moderada a grave, a budesonida mostrou-se inferior aos corticoesteroides sistêmicos. Em pacientes hospitalizados, preferir via venosa: metilprednisolona 40-60 mg/dia ou hidrocortisona 100 mg a cada 6 ou 8 horas.
Não é efetivo em cicatrizar mucosa e deve ser usado em curto prazo de acordo com a gravidade e a resposta terapêutica, no período de 8-12 semanas.
AGENTES BIOLÓGICOS: São recomendados para pacientes refratários a terapia convencional ou doença complicada ou na presença de sinais de pior prognóstico. A escolha da terapia específica deve ser individualizada.
Pacientes com DC moderada a grave e fatores de risco relacionados a segurança como idade avançada, comorbidades relevantes e infecções prévias graves devem preferencialmente ser tratados com vedolizumabe e ustekinumabe.
Uso combinado de infliximabe e azatioprina induz melhor resposta clinica do que monoterapia dessas drogas.
Está recomendado o uso de anti-TNF em comboterapia p/ indução de remissão em pacientes com DC moderada a grave quando houver anticorpos anti-drogas detectados ou nível sérico subterapêutico for detectado.
Os especialistas sugerem uso de infliximabe ou adalimumabe em pacientes com DC grave com prognóstico ruim ou hospitalizados. Comboterapia não é recomendada no tratamento com anti-integrina (vedolizumabe) ou anti-interleucina (ustekinumabe).
Terapia de manutenção
A terapia de manitenção é feita com imunossupressores e/ou agentes imunobiológicos.
IMUNOSSUPRESSORES: Azatioprina, 6-MP e metotrexato (MTX) podem ser considerados na manutenção da remissão de pacientes sem sinais de mau prognóstico.
Pacientes com DC moderada-grave que respondem a corticoesteroides devem receber terapia adjuvante precoce com tiopurinas ou MTX para reduzir risco de reativação durante ou após o desmame de corticoesteroides. MTX deve ser considerado para terapia de manutenção em pacientes com intolerância, falta de resposta ou contraindicação a tiopurinas.
ANTI-TNF: Recomendado para pacientes que foram induzidos com anti- TNF.
Na redução da eficácia de terapia com infliximabe ou adalimumabe, sugere-se reduzir o intervalo ou dobrar a dose antes de considerar a troca para outro agente anti-TNF.
Em pacientes com falta de resposta primária ao anti-TNF, sugere-se trocar de classe para anti-integrina ou anti-interleucina.
ANTI-INTEGRINA
VEDOLIZUMABE é recomendado para manter remissão em pacientes com DC moderada a grave que atingiram a remissão com essa classe de droga.
Se sua eficácia reduzir, reduzir o intervalo da infusão deve ser considerado.
ANTI-INTERLEUCINA
USTEKINUMABE é efetivo em manter remissão da DC em pacientes com dç moderada a grave que atingiram a remissão com essa classe de drogas.
Se a eficácia estiver reduzida, encurtar o intervalo de infusão deve ser considerado.
Tratamento da doença perianal
ANTIBIOTICOTERAPIA: É recomendado uso de metronidazol ou ciprofloxacino por 4 a 12 semanas em pacientes sintomáticos com fístula perianal simples.
ANTI-TNF: Infliximabe é a primeira linha de biológico para pacientes com fístula perianal complexa, devendo ser iniciado assim que coleções forem adequadamente drenadas.
Drenagem percutânea ou cirúrgica do abscesso deve ser feita antes de iniciar anti-TNF para DC fistulizante. Nos pacientes com fístula perianal ativa na ausência de abscesso perianal, recomenda-se que o paciente receba imunobiológicos em combinação com antibioticoterapia em vez de imunobiológico em monoterapia na indução da remissão da fístula.
Gerenciamento pré e pós-tratamento para dc ativa
GERENCIAMENTO PÓS OPERATÓRIO
Pacientes submetidos a ressecção ileocolônica devem ter índice de atividade endoscópico reavaliado com colonoscopia 6 meses após cirurgia, pois recorrência endoscópica é observada em até 60% dos casos nesse período. Um importante fator de risco é a associação com tabagismo.
CALPROTECTINA FECAL (CF)
CF é um biomarcador validado para correlação com atividade endoscópica e pode informar a necessidade de novo exame endoscópico. O alvo é uma CF < 250 mcg/g em paciente não operados e < 100 mcg/g em pacientes já operados e deve ser atingido em médio prazo (3 a 4 meses).
Exames de imagem
Recomeda-se entero-RM para monitorar atividade intestinal, avaliação de cicatrização de mucosa, doença extra-luminal e resposta ao tratamento. RM pelve deve ser utilizada como método adjunto na avaliação clínica e exame proctológico sob anestesia na avaliação de DC perianal.
A depender da experiência local e disponibilidade, ultrassom endoanal também pode ser utilizado. A cicatrização transmural apesar de não ser um alvo formal no tratamento da DC, deve ser almejada.
TDM (Therapeutic Drug Monitoring)
Opções terapêuticas após falha inicial à terapia biológica (ex: aumentar dose, encurtar intervalo entre as doses e trocar de classe) devem ser avaliadas através de contexto clínico geral e medidas de nível sérico das drogas e dosagem de anticorpos anti-drogas.
TDM reativo mostrou-se mais custo-efetivo que otimização empírica da droga. O melhor momento para medir os níveis séricos da droga é antes da próxima dose (níveis mínimos e os limites variam com as drogas a serem avaliadas
Uso de corticoides
Pacientes iniciando corticoesteroides devem ser avaliados quanto ao risco de osteoporose e no caso de alto risco devem receber terapia com bisfosfonados e suplementação com 800-1000 mg/dia de cálcio e 800 U/dia de vitamina D.
Pacientes em terapia prolongada com corticoesteroides devem ter um desmame cuidadoso da medicação, devido ao risco de supressão adrenal. Devem ser monitorizados quanto à pressão arterial, glicemia, potássio e receber as vacinações recomendadas para os pacientes com terapia imunomoduladora.
USO DE BIOLÓGICOS
2 a 4 semanas após a indução, o paciente em uso de biológicos deve ser reavaliado a fim de verificar necessidade de otimização da droga, com base em dados de resposta clínica e laboratorial (CF, PCR, nível sérico) e após 6-9 meses deve se avaliar alvos endoscópicos.
Dieta
Pacientes desnutridos ou em risco de desnutrição devem passar por triagem e avaliação de macronutrientes e deficiências de micronutrientes (por exemplo, reservas de ferro, vitaminas B12, folato, vitaminas A, C, D e E, potássio, cálcio,magnésio, fosfato, zinco e selênio). Quando não for possível atingir o aporte oral dos nutrientes necessários, deve-se avaliar suplementação oral, enteral ou parenteral.
Situações especiais
Gravidez e lactação
Recomenda-se manutenção de tiopurinas, anti-TNF, vedolizumabe e ustekinumabe durante a gestação. Recomenda-se a suspensão de MTX 3 a 6 meses antes da concepção, devido a risco de teratogenecidade. MTX é contraindicado na gestação.
Vacinação de RN de mãe usando biológico: suspender BCG por 6 meses após o nascimento e não fazer vacina de rotavírus em bebês de mães expostas a biológicos.
Idosos
Evitar tiopurinas em idosos devido ao maior risco de neoplasia. Na necessidade de imunossupressor, preferir MTX.
Evitar terapia combinada sempre que possível, pelo maior risco de infecções.
Drogas anti-integrinas e anti-interleucinas devem ser preferidas pelo maior perfil de segurança na ausência de indicação estrita de anti-TNF.
Infecções/Vacinas
Realizar tratamento empírico com antiparasitários antes de iniciar tratamento imunossupressor.
Pacientes com DII devem receber aconselhamento de vacinação, orientando que vacinação de vírus vivo é proscrita em pacientes em uso de tratamento imunossupressor, ao menos que o tratamento seja descontinuado por pelo menos 3 meses.
INFECÇÃO POR HIV, HEPATITES VIRAIS E TUBERCULOSE
Antes do tratamento com imunobiológicos, especialmente anti-TNF, pacientes devem ser triados para TB com estratificação de risco clínico, RX tórax, PPD ou IGRA. O diagnóstico diferencial de TB em DC ileocecal deve ser considerado em pacientes nascidos ou que viveram por longos períodos em áreas endêmicas ou apresentem outros FR para a infecção.
Recomenda-se triagem de HIV e hepatites B e C antes de terapia imunossupressora.
Em pacientes com infecção atual ou ativa por HBV, o risco de reativação deve ser considerado antes de iniciar drogas imunossupressoras.
Pacientes HBsAg + devem receber TDF ou ETV como profilaxia, independente da carga viral. O rastreio dessas condições deve ser realizado anualmente.
Mensagens práticas
A DC é uma doença inflamatória intestinal multifatorial que deve ser tratada dentro de uma janela de oportunidades adequada para prevenir danos. É importante objetivar uma remissão clínico-endoscópica, chamada de remissão profunda.
Conhecer o arsenal terapêutico e as peculiaridades do tratamento dessa doença é fundamental para os gastroenterologistas.
Texto publicado originalmente no site de notícias e artigos PEBMED
